97年南航珠直S-76温州空难:直升机断电仪表失效坠海,7人遇难

97年南航珠直S-76温州空难:直升机断电仪表失效坠海,7人遇难

1997年10月4日,一架隶属于中国南方航空公司珠海直升机公司(南航珠直)的S-76型直升机,在执行海上石油平台包机任务时,在温州洞头县坠海。事故导致2名飞行员和5名乘客全部遇难。

涉事的是一架注册号为B-7301的西科斯基S-76A型,这是西科斯基在1970年代研发的一款多用途中型商用直升机。它在1981年7月23日出厂,16年机龄,累计飞行2939小时。搭载两台罗·罗(艾里逊)250-C30 涡轮轴发动机。

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执飞任务的机长是李凯(化名),48岁,他还是飞行教员,总飞行时间累计4557小时。曾执飞过运-5,其中贝尔-212型为1692小时。而S-76型累计2864小时。1986年,李凯改装S-76机型,并在1995年5月转为昼间教员。1995年5月转为夜间教员。1996年8月曾赴美进行模拟机复训。

副驾驶王乐天(化名),49岁,他此前是领航员。1989年改为飞行员。累计飞行4338小时。曾执飞过贝尔-206机型,累计50小时。S-76机型为835小时。

10月4日,机长李凯坐在左座,副驾驶王乐天坐在右座,他们将要执行从温州机场至洞头到六号石油平台往返包机任务。直升机飞行高度1200米,其中洞头为转弯点。

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下午2点44分,直升机从温州机场起飞,预计在下午2点54分飞越洞头,预计在下午3点24分抵达洞头。但是,直升机在下午2点53分和地面失去了联系。估计直升机的坠海时间在下午2点56分。

经救援队员勘察,直升机失事地点位于浙江省洞头县县城中心126°方向,距离约5.6公里。距离南炮台山脚约1.9公里。直升机坠海后解体,机上2名飞行员和5名石油公司乘客全部罹难。

直升机空难后,华东管理局立刻派出调查组到事发现场,民航总局同样派员参加调查。

97年南航珠直S-76温州空难:直升机断电仪表失效坠海,7人遇难
图、温州洞头县南炮台山

飞行资料显示,B-7301号直升机的实际起飞重量为4310千克,其中业务载重为361公斤,包括8名乘客和8件行李。直升机起飞重量和重心位置均在使用规定内。

10月4日,洞头县的天气记录显示,风向140°,风速1米/秒,能见度大于10公里,小雨,云高3900米。而有目击者反映,直升机坠海位置有小雨,能见度约3.8公里。

事故发生后,下午3点06分温州机场塔台通知路桥海军雷达站帮助寻找直升机,后来又通知福州雷达帮助寻找。下午4点52分,救援直升机起飞。救援单位还派出了海警船,并租用了4条渔船在失事海域寻找。救援工作持续到次日凌晨2点40分。

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调查员将直升机残骸打捞上来发现, 直升机的四片主旋翼损坏严重,主梁上所有的断口都是快速撕裂断口。主减速器部分多处断裂,断口和主梁类似。从桨轴的压痕和主旋翼变形来看,在直升机入水瞬间,垂直向下速度很大。

尾桨断裂和尾传动轴的断口也是快速断裂口,操纵连杆断裂严重,而且所有断裂部位的断口均为快速拉断断口。这表明直升机入水前主旋翼和尾桨工作正常。右侧发动机保持完整,左侧发动机从齿轮箱处断为2段,断口也为一次性拉断断口,这表明发动机落水前工作也正常。

调查组将交流发电机和静变流机送到美国厂家进行鉴定,但是由于这两个部件受损严重,而且在海中浸泡过久,导致腐蚀严重。厂家也无法判断在入睡前的故障迹象。

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调查员也没有在直升机或尸检中检出TNT、RDX等炸药。直升机的损害和人员的伤害并不是爆炸引起的,而是直升机高速撞击水面造成的。此外乘客登机前都需要进行安全检查,因此排除了炸弹和非法劫持导致的原因。

调查员在直升机的驾驶舱录音中发现了异常情况。直升机起飞前,飞行员发现风挡加温功能失效。下午2点43分,直升机滑出时,机长表示:“这个(风挡加温)没起作用”。直升机起飞后,机长又说:“加温不起作用啊。”

当交流发电机供电中断时,直升机会自动转为静变流机供电,此时直升机会动一下。因此机长说:“怎么好像接通一下,好像飞机动了一下”。

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机长又说:“感觉一下,是不是啊,接不通”。副驾驶回答:“把那跳开关检查一下看看”。

机长表示:“可以开着,飞机是震了一下。可能是跟自动驾驶仪那个。完了,交流机都故障了。”副驾驶回复:“这样下去,没了。”机长说:“啊,交流这个一不行,自动驾驶仪就失灵了。保持好啊,现在是这样子怎么行?”

副驾驶说:“你先保持一会……你先保持!”副驾驶音量明显提高说道:“速度!”

下午2点56分17分,所有声音都消失了。

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调查组奔赴美国佛罗里达州的飞安直升机训练中心进行模拟故障试验,他们发现当直升机的交流发电机供电和静变流机供电互相转换时,直升机会产生一次震动。当交流发电机和静变流机全部断电时,左右座的姿态指示仪会翻滚,并出现红色故障提醒。主要飞行仪表都会失效。

而且在能见度良好的情况下,经过特殊训练的飞行员,当发生所有交流电失效时,他能根据备份地平仪,对飞机进行操纵。但对于没有经过专门训练的飞行员来说,发生类似情况的直升机,操纵非常困难。尤其在直升机速度大于120海里/时,直升机很容易出现“荷兰滚”。

调查员通过实际走访和翻阅相关资料后认为,事故的主要原因如下:1、B-7301号直升机起飞不久后,因不明原因导致交流发电机供电系统供电中断,静变流机自动接通提供机上备用交流电源。但是静变流机也断电失效,致使直升机左右座的主要飞行仪表和自动驾驶仪失效。

由于仪表失效,导致飞行员失去了姿态参考标准,同时自动驾驶仪也失效,直升机安定性也变差,操纵困难。尤其在空速大于120海里/时,直升机很容易陷入复杂状态。飞行员难以控制直升机,是造成此次事故的主要原因。

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飞行员没有进行在空中失去所有交流电源情况下应急程序训练,因此在发生此种紧急情况时,驾驶员难以操纵直升机,也是造成此次事故的原因之一。

事故原因还包括失事区域的天气情况不好,有小雨,能见度差,太空和海面难以辨识,而且主要仪表失效,给飞行员判断直升机姿态带来极大困难。

事故调查报告也给出了事故结论:由于主、备用交流电源断电,导致直升机主要飞行仪表和自动驾驶仪失效。因此导致飞行员失去主要姿态参考标准,同时直升机安定性变差,导致操纵困难,最终导致直升机坠海。

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最后事故调查报告还给出了5条安全建议。1、尽快给在运行的S-76加装一台静变流机。

2、在飞行员训练时,增加失去所有交流电源的应急情况下处理险情的科目。

3、航空公司尽快落实直升机加装飞行数据记录仪(FDR)的规定。

4、航空公司需要加强对飞行员业务理论的培训,坚持每年1次的模拟机训练,提升飞行员航空理论知识水平的培训。严格飞行4个阶段的工作,认真坚持检查单(check list)制度,严格落实“口到、眼到、手到”,做好各种特殊情况处理的预案。

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最后要求飞行员加强驾驶舱资源管理(CRM),在飞行中注意力分配要合理,当出现某些故障时,机长应把主要精力放在监控飞机状态和操纵飞机上。要规范驾驶舱标准技术用语,做到标准化、程序化和规范化。